Rubriek :
Ziekten en
aandoeningen overzicht
Schildklierafwijkingen of Hypothyreo�die
Wat is Hypothyreo�die of schildklierafwijking ?
Hypothyreo�die betekent niets anders dan dat de schildklier niet
voldoende functioneert. Afhankelijk van de vraag wat de oorzaak
is van de hypothyreo�die, kunnen we spreken van een:
- primaire hypothyreo�die (de oorzaak is te vinden in de
schildklier);
- secundaire hypothyreo�die (de oorzaak ligt in de hypofyse =
hersenaanhangselklier); of
- tertiaire hypothyreo�die (de oorzaak is te vinden in de hogere
hersenkernen die de hypofyse besturen = hypothalaam).
Secundaire en tertiaire hypothyreo�die zijn betrekkelijk
zeldzaam, evenals enkele andere oorzaken die niet goed in deze
indeling zijn onder te brengen. Deze andere oorzaken zijn:
farmacologisch (door medicamenten e.d.), jodiumtekort (in
Nederland zeldzaam), overmaat jodide en perifere resistentie
(ongevoeligheid) voor schildklierhormoon.
Waardoor wordt hypothyreo�die veroorzaakt?
De belangrijkste oorzaken van hypothyreo�die staan vermeld in
onderstaande tabel en worden hierna besproken.
Wereldwijd is jodiumtekort de belangrijkste oorzaak van
hypothyreo�die. Jodium is een belangrijk bestanddeel van de
schildklierhormonen; thyroxine (T4) bevat 4 en trijodothyronine
(T3) 3 jodiumatomen. Zonder jodium kan er geen T4 of T3 worden
gemaakt in de schildklier of daarbuiten. In de westerse wereld,
waar er in het algemeen geen jodiumtekort bestaat, zijn er
andere oorzaken die vaker voorkomen.
De meest voorkomende oorzaak van hypothyreo�die in Nederland is
de ziekte van Hashimoto (= thyreo�ditis van Hashimoto), een
zogenaamde auto-immuunaandoening waarbij het lichaam remmende
antistoffen maakt tegen de eigen lichaamscellen, in dit geval
schildkliercellen. Deze antistoffen verhinderen de schildklier
om de normale hoeveelheid schildklierhormoon te maken en zo
ontstaat dan hypothyreo�die. De antilichamen zijn in het bloed
meetbaar zie hoofdstuk Onderzoek en diagnose en ze zijn gericht
tegen bestanddelen van de schildkliercel. De belangrijkste
antilichamen zijn die tegen schildklierperoxidase (TPO of
microsomaal cq. cytoplasma) en thyreoglobuline (of collo�d). Al
in het hoofdstuk Onderzoek en diagnose is vermeld dat Hashimoto
vaak voorkomt in combinatie met andere auto-immuunziekten.
Het beloop van de ziekte is vaak (zeer) langzaam waarbij er
vooral in het begin sprake kan zijn van een struma en soms
kortdurend thyreotoxicose, dat wil zeggen hoge T4 en T3-waarden
in het bloed. Deze hoge schildklierhormoonspiegels zijn het
gevolg van het kortdurend aanwezig zijn van TSH-stimulerende
antistoffen en deze toestand is voorbijgaand. Zodra de
schildkliercellen leeg zijn, zal de hypothyreo�die zich
ontwikkelen.
Een andere veel voorkomende oorzaak van hypothyreo�die is de
toestand na therapie met radioactief jodium, operatie en in
mindere mate na een behandeling met medicijnen. Soms komt dit
gedurende een korte periode voor, niet zo lang nadat de
behandeling is gegeven, maar vaker is het zo dat dit pas na
jaren sluipend en dus meestal overwacht optreedt.
Oorzaken die minder frequent worden gezien, maar toch regelmatig
voorkomen zijn:
- (meestal tijdelijk) na een virale thyreo�ditis
(schildklierontsteking; zie hoofdstuk Thyreo�ditis);
- als gevolg van jodiumhoudende medicamenten (hoestmiddelen,
amiodarone, zeewierproducten) of r�ntgencontrastmiddelen, maar
ook door lithium (gebruikt in de psychiatrie), bepaalde
koolsoorten (Tasmani�) en zeewier (Japan) kan hypothyreo�die
optreden. Verder kan het ook voorkomen door een aangeboren
afwijking in de fabricage van schildklierhormoon, zodat
onvoldoende T4 en T3 wordt gemaakt. Na een bevalling kan
tijdelijk een hypothyreo�die optreden in het kader van een
zogenaamde post partum thyreo�ditis; soms kan de
schildklierwerking verminderen als gevolg van een afwijking in
de hypofyse (secundaire hypothyreo�die). Het TSH-gehalte in het
bloed is hierbij laag en ook andere hypofysehormonen laten een
verlaagde bloedspiegel zien.
Welke klachten en verschijnselen komen voor bij hypothyreo�die
De klachten die bij hypothyreo�die voorkomen, zijn verschillend
van aard en vaak zo algemeen dat ze niet altijd direct worden
herkend. Bij het stellen van de diagnose is dus niet zelden
onduidelijk hoe lang de aandoening al bestaat. Bij lichte vormen
zijn er soms in het geheel geen klachten.
De klachten die het meest frequent voorkomen, zijn toenemende
vermoeidheid en kouwelijkheid.
Ook geheugenverlies en spierzwakte komen vaak voor. Er kan
kortademigheid optreden en pijn op de borst na inspanning of in
de kou, wat wijst op vernauwing van de kransslagaderen (angina
pectoris). Ook de bloedvaten in de benen kunnen vernauwd zijn,
waardoor pijn ontstaat in de kuit, die verdwijnt na stilstaan (claudicatio
intermittens of 'etalagebenen').
De menstruatie kan heviger worden en langer duren, maar ook
helemaal wegblijven. De vruchtbaarheid vermindert. Het gewicht
kan toenemen, maar gewoonlijk niet meer dan enkele kilo's. De
huid wordt droog, koud en ruw.
Er kan zich vocht ophopen in het gezicht en rond de oogleden.
Het uiterlijk wordt pafferig en de stem wordt hees en laag. Ook
kan doofheid optreden en een vertraagde stoelgang. Er kunnen
krampen in de spieren of tintelingen van de handen optreden. Dit
laatste komt door het zogenaamde carpale-tunnelsyndroom. Bij dit
syndroom zit er een zenuw klem in de pols. Die beklemming gaat
gepaard met een stoornis van de gevoeligheid van de vingers die
zich vooral uit in jeuk en kriebelingen (alsof er mieren lopen).
Het komt ook voor bij andere aandoeningen en verdwijnt na
behandeling. De lang bestaande, ernstige vormen kunnen ook bij
psychische klachten voorkomen.
Als de dokter u goed kent en u enige tijd niet heeft gezien, zal
de diagnose snel duidelijk zijn. Meestal echter zijn de
veranderingen zo langzaam gekomen dat ze niet zo erg opvallen.
De arts kan merken dat u er pafferig uitziet en dat de huid er
gelig uitziet, wat wijst op myxoedeem. Deze aandoening wijst op
een ophoping van bepaalde stoffen in de huid en wordt gekenmerkt
door een verlaagd basaal metabolisme en een wasachtige of
deegachtige zwelling van de huid waarin geen putjes kunnen
worden gedrukt (muco�de infiltratie van de huid). De naam
myxoedeem wodt ook gebruikt als synoniem van een (ernstige)
hypothyreo�die. De hartslag kan trager zijn, de bloeddruk wat
hoger. De peesreflexen verlopen vertraagd. Vooral in het begin
kan de schildklier opgezet zijn.
Hoe wordt de diagnose gesteld?
Als eenmaal gedacht wordt aan hypothyreo�die, dan is de diagnose
niet moeilijk te bevestigen via bloedonderzoek. Uit dat
onderzoek zal dan blijken dat de TSH-concentratie is verhoogd
(tenzij de oorzaak in hypofyse of hypothalamus is gelegen), de
FT4 laag is, en de T3-spiegel vaak (laag tot) normaal is.
Indirecte testen, zoals cholesterol (aderverkalking!) en CPK
(een spierenzym) kunnen verhoogde waarden laten zien. Ook het
electrocardiogram (de hartfilm) kan afwijkingen vertonen. De
aanwezigheid van antistoffen tegen het schildklier peroxidase
(TPO-antistoffen) past bij de ziekte van Hashimoto.
Hoe ziet de behandeling eruit?
Op zich is de behandeling van hypothyreo�die eenvoudig. De
onvoldoende gevormde schildklierhormonen, waaronder in het
bijzonder de thyroxine (T4), wordt vervangen door een tablet met
synthetisch T4. De merknamen zijn Euthyrox, Eltroxin en Thyrax
en er zijn tabletten van verschillende sterkte van 0,025 tot 0,2
mg. Hiermee is de therapie gewoonlijk goed in te stellen.
Bij ouderen, mensen met angina pectoris en in het geval van zeer
ernstige hypothyreo�die begint men zeer voorzichtig met lage
doseringen en wordt de dosering langzaam opgevoerd.
Zo wordt er bijvoorbeeld gestart met 0,025 mg (= 25 �g) en wordt
er opgehoogd per twee weken. Als de hypothyreo�die kort tevoren
is ontstaan, kan direct met een hogere dosis worden gestart.
De uiteindelijke dosis is meestal 0,1 - 0,150 mg (= 100 - 150
�g) per dag, 's morgens een half uur voor het ontbijt in te
nemen. De behoefte kan met het stijgen van de leeftijd met 25%
afnemen.
Men streeft bij deze behandeling naar een laag-normale TSH,
waarbij de FT4 vaak iets aan de hoge kant is. Thyroxine werkt
niet snel en het kan dus lang (soms 6-9 maanden) duren voordat
er zichtbare veranderingen optreden.
Soms moet in het beloop, cq. bij het ouder worden, de dosering
worden aangepast, daarom is het goed elk jaar of elke twee jaar
het bloed te laten controleren.
De laatste tijd is er discussie over het al of niet bijgeven van
trijodothyronine (T3) naast de thyroxine. De reden zou kunnen
zijn dat niet in alle organen de T4 even goed wordt omgezet in
T3 en dat daardoor deze organen het effect van het
waarschijnlijk belangrijkste werkzame schildklierhormoon (T3)
moeten missen.
Er is nog slechts beperkt onderzoek gedaan met deze combinatie,
waarom speciaal wordt gevraagd door pati�nten die klachten
houden ondanks (volgens de dokter en de TSH-spiegel) goede
vervangende therapie. In Belgi� en Duitsland is Novothyral
beschikbaar, waarin per tablet 100 �g T4 en 20 �g T3 zit. In
Nederland is dit alleen op artsenverklaring verkrijgbaar.
Aanvullend onderzoek in deze richting is hard nodig, omdat veel
dokters nog sceptisch zijn en pati�nten graag erkenning (en
behandeling) van hun blijvende klachten verwachten.
Na vele maanden (of jaren) kan verbetering van de klachten (met
name de futloosheid en moeheid) optreden, zonder dat duidelijk
is waarom. De beginbehandeling zal gewoonlijk in handen zijn van
internist of kinderarts, later kan dit worden overgenomen door
de huisarts als er een stabiele situatie is bereikt.
Bijzondere situaties
Als er sprake is van hypothyreo�die, is het ook zaak dat men de
aandoening kan onderscheiden van een aantal bijzondere
situaties, zoals in het geval van de subklinische
hypothyreo�die, het myxoedeem coma en de hypothyreo�die bij
kinderen en pasgeborenen.
Subklinische hypothyreo�die
Als het TSH-gehalte licht verhoogd is en de vrije T4 en
T3-spiegels normaal zijn, wordt gesproken over subklinische
hypothyreo�die. De toevoeging 'subklinisch' betekent dan dat de
aandoening (nog) geen klinische verschijnselen veroorzaakt. Er
zijn steeds meer aanwijzingen dat behandeling in een dergelijk
geval wel nuttig is, zeker als de TSH-waarde hoger is dan 10
mU/l en de antilichamen tegen TPO (peroxidase) en
thyreoglobuline positief zijn. Bij subklinische hypothyreo�die
kunnen al - meestal niet ernstige en aspecifieke - klachten
bestaan, zoals moeheid, gewichtstoename en depressie. Ook het
geheugen en de concentratie kunnen verminderen.
Myxoedeem coma
Bij zeer ernstige hypothyreo�die kunnen pati�nten bewusteloos
raken; dit kan voorkomen bij mensen die weinig sociale contacten
hebben. Dit verschijnsel heet myxoedeem coma. Het is een
ernstige aandoening die tot de dood kan leiden, als niet vlot
tot opname in het ziekenhuis wordt besloten. Behandeling zal dan
meestal plaatsvinden op een intensive-care-afdeling, vooral in
verband met de slechte toestand van het hart.
Hypothyreo�die bij kinderen en pasgeborenen
Bij jonge kinderen is de oorzaak van de hypothyreo�die een
gebrekkige ontwikkeling of afdaling van de schildklier, of de
ziekte van Hashimoto. Minder vaak is een aangeboren fout in de
aanmaak van T4 en T3 (dyshormonogenese) de oorzaak van de
aandoening. De meest opvallende verschijnselen zijn een
achterblijvende groei en een uitblijvende puberteit.
De diagnose wordt met hetzelfde bloedonderzoek gesteld als bij
volwassenen, soms aangevuld met handfoto's om de botleeftijd te
bepalen (deze loopt achter) en een schildklierscan, die kan
laten zien dat de schildklier klein is of onvoldoende afgedaald.
Bij pasgeborenen kan het niet ontdekken van hypothyreo�die
ernstige gevolgen hebben. Uitstel van de behandeling kan
namelijk leiden tot een permanente geestelijke stoornis
(cretinisme). In verband daarmee wordt bij iedere pasgeborene
via de hielprik een TSH-gehalte bepaald.
Het bovengenoemde cretinisme komt met name voor in die delen van
de wereld waar er ernstig jodiumtekort is.
Ook bij baby's wordt de hypothyreo�die zonder bloedonderzoek
niet altijd vlot herkend. De ontwikkeling blijft achter en vaak
is er een bolle buik met een uitpuilende navel. Het uiterlijk is
opgeblazen en er kunnen dezelfde verschijnselen zijn als bij
volwassenen. Bij twijfel wordt behandeling met thyroxine
geadviseerd en eventueel (tijdelijk) te staken op de leeftijd
van 1 jaar, omdat niet behandelen al in een half jaar kan leiden
tot blijvende hersenbeschadiging (cretinisme).
