W ORLD E XPLORER     

Rubriek : Ziekten en aandoeningen overzicht

Schouderimpingement

De schouder is een complex gewricht.
Het ontwerp van de schouder stelt ons in staat om ons te bewegen in veel posities.
Het ontwerp geeft het gewricht een enorme mogelijkheid van bewegen, maar niet veel stabiliteit.
Zo lang als de onderdelen van dit gewricht in goede conditie zijn, kan de schouder vrij en pijnloos bewegen.
Een blessure aan de schouder, of slijtage van een van de onderdelen in de schouder, kan leiden tot pijn tijdens bewegen of stijfheid in het gewricht.
Veel mensen zijn waarschijnlijk bekent met de term Bursitis (ontsteking van een slijmbeurs).
Veel klachten in de schouder worden vaak afgedaan met de term Bursitis.
De term Bursitis betekent niets meer dan dat de Bursa in de schouder is ontstoken.
In werkelijkheid zijn er veel oorzaken die een ontsteking van de Bursa kunnen veroorzaken.
Inklemming is een van die oorzaken.
Hieronder volgt de uitleg over de ontstaansoorzaak van impingement.

Schouderanatomie.
De schouder bestaat uit drie botstukken.
De Scapula (schouderblad)
de Humerus (bovenarm)
clavicula (sleutelbeen).
De spieren zijn de Supraspinatus, de Infraspinatus, Teres Minor en de Subscapularis.
Pezen zitten vast aan het bot.
Spieren zijn in staat om botstukken te bewegen door via de pezen aan de botstukken te trekken.
Deze grote pees, genaamd de Rotator Cuff, verbindt de Humerus met de Scapula en helpt bij het optillen en draaien van de arm.
Als de arm opgetild wordt, trekt de Rotator Cuff de Humeruskop ook stevig in de kom van het schouderblad.
Het deel van het schouderblad dat het dak vormt, wordt het Acromion genoemd.
Tussen het Acromion en de Rotator Cuff pezen zit een Bursa (slijmbeurs).
Overal in het lichaam vindt men Bursae.
Zij zitten daar waar twee lichaamsdelen tegen elkaar wrijven en er is geen gewricht om deze wrijving op te vangen.

Oorzaken
In de normale situatie is er genoeg ruimte tussen het Acromion en de Rotator Cuff.
Dusdanig dat de pezen gemakkelijk onder het Acromion doorglijden als de arm geheven wordt.
Echter elke keer als de arm geheven wordt kan er wrijving ontstaan doordat de pees inklemt.
Dit inklemmen, of pinching in het Engels, wordt impingement genoemd.
Impingement treedt, in verschillende gradaties, op in elke schouder.
Ze worden veroorzaakt door de alledaagse bewegingen van de arm boven schouderhoogte.
Echter continu werken met de arm boven schouderhoogte of zelfs boven het hoofd, zoals repeterende acties als een bal gooien, schilderen etc. kan leiden dat impingement een probleem kan worden.
Bij het heffen van de arm wordt de Humerus richting de rand van het Acromion gedrukt en dat kan irritatie en zwelling veroorzaken.
Als er op welke manier dan ook een vermindering van de hoeveelheid ruimte onder het Acromion optreedt, wordt het impingement proces steeds erger.
Botsporen kunnen de ruimte nog minder doen worden om de Bursa en de pezen goed onder het Acromion door te laten glijden.
Slijtage aan het AC-gewricht, het gewricht tussen de Clavicula en het Acromion, komt vaak voor en veroorzaken botsporen rond dit gewricht.
Dit gewricht zit rechtstreeks boven de Bursa en de Rotator Cuff pezen en als de botsporen aan de onderzijde van het gewricht zitten, kunnen zij de impingement verergeren.
In sommige gevallen kan er een anatomische variant aanwezig zijn waardoor het Acromion te veel naar beneden uitsteekt.
Ook dit vermindert de ruimte tussen het Acromion en de Rotator Cuff.

Symptomen
Vroege symptomen van impingement zijn een gegeneraliseerde pijn in en rondom de schouder tijdens het heffen van de arm zijdelings of voorwaarts.
Veel pati�nten klagen over pijn tijdens het slapen, met name als zij op de aangedane zijde draaien.
Een betrouwbaar aanwijzing is een scherpe pijn bij het reiken naar de kontzak van een broek.
Bij het vorderen van het proces, zal de pijn en discomfort toenemen en de schouder stijver worden.
Soms treedt er het gevoel dat de schouder vast zit bij het laten zakken van de arm.
Krachtsverlies en onvermogen om de arm te heffen kunnen wijzen op een aandoening (scheur) van de Rotator Cuff.

Diagnose
De diagnose van Impingement en Bursitis op basis van een lichamelijk onderzoek en de voorgeschiedenis.
Er zal gevraagd worden naar de activiteiten in de vrije tijd en tijdens het werk.
Gekeken wordt of er provocerende (boven schouderhoogte) momenten aanwezig zijn geweest.
Bij sommige pati�nten is er sprake van een aangeboren afwijking van het Acromion.
Deze kromt zich te ver naar beneden en vermindert zodoende de ruimte onder het Acromion en de pezen van de rotatoren.
R�ntgenfoto's kunnen hierin uitkomst brengen en er kan dan tevens gekeken worden naar botsporen van het AC-gewricht.
De MRI-scan kan gedaan worden als er het vermoeden is van een scheur van de Rotatoren Cuff.
In sommige gevallen kan er twijfel zijn of de pijn uit de nek komt in plaats vanuit de schouder.
Een lokale injectie in de Bursa met een verdovend middel kan dan het verschil uitmaken.
Als de pijn duidelijk verminderd, komt de pijn uit de schouder en niet uit de nek.
Pijn door een ingeklemde zenuw in de nek gaat niet weg na een injectie in de schouder met een verdovend middel.

Behandeling
De artsen starten meestal met een conservatieve therapie.
Er worden anti-ontstekingsmiddelen voorgeschreven, zoals ibuprofen, paracetamol of naproxine.
Rust en ijsapplicaties op de schouder kunnen ook de pijn en ontsteking doen verminderen.
Als de pijn niet weggaat kan er een injectie met corticosteroid in het gewricht geplaatst worden.
De fysiotherapeut kan diverse middelen gebruiken om de pijn te verminderen.
De therapeut kan gebruik maken van fysiotechniek (Ultrageluid, stroom en Ultra Korte Golf), maar de tendens ligt veel meer naar de actieve aanpak van het probleem.
Door middel van stretchen van de spieren en het kapsel rond het schoudergewricht, alsmede het versterken van, met name de Rotator Cuff, zal geprobeerd worden weer het volledige bewegingsbereik te herstellen.
Naast het herstellen van de kracht zal ook de co�rdinatie een belangrijke rol spelen.
Deze combinatie laat u de kop van de bovenarm weer goed in de kom bewegen zonder dat de pezen of de Bursa klem komen te zitten.

Operatie
Als alle bovenstaande therapie�n geen resultaat hebben gegeven, kan de schouder in aanmerking komen voor een operatie.
Het doel van de operatie is het vergroten van de ruimte tussen het Acromion en de pezen van de Rotator Cuff.
De chirurg moet eerst de botsporen onder het Acromion verwijderen, die tegen de pezen en de Bursa aanschuren.
Normaal gesproken verwijdert de chirurg een klein gedeelte van het Acromion om de pezen meer ruimte te geven.
Bij pati�nten die een naar beneden gericht Acromion hebben, zal er meer bot verwijdert moeten worden.
Dit hoeft niet het enige probleem te zijn bij een pijnlijke of overbelaste schouder.
Het komt vaak voor dat er een degeneratie door artrose te zien is van het AC-gewricht.
Als er een reden is dat er artrose is in het AC-gewricht, kan het uiteinde van de Clavicula verwijderd worden.
Deze operatie wordt de resectie arthroplastiek genoemd.
Hierbij wordt de laatste inch van het sleutelbeen verwijderd.
Het idee hierachter is om de pijn veroorzaakt door bot op bot wrijving te stoppen.
Het littekenweefsel wat hierna gevormd wordt, vormt een stabiele, flexibele verbinding tussen het sleutelbeen en het Acromion.
Dit wordt ook wel een pseudo-gewricht genoemd.
In de meeste gevallen worden de operatie arthroscopisch verricht.
Soms is een open schouder operatie noodzakelijk.

Revalidatie
Zelfs als u geen operatie nodig heeft, moet u meestal een revalidatieprogramma volgen bij de fysiotherapeut.
De fysiotherapeut maakt voor u, indien noodzakelijk, een persoonlijk revalidatieprogramma om de kracht en de mobiliteit rondom de schoudergordel weer optimaal te maken.
In eerste instantie zal er gekeken worden wat er precies aan krachtsverlies is opgetreden en bij welke spiergroep.
Het is erg belangrijk om de kracht in de Rotator Cuff spieren te handhaven en eventueel te verbeteren.
Deze spieren helpen bij de controle bij de stabiliteit van de schouder.
Spierversterking van deze spieren kan de impingement doen verminderen.
Eventueel kan er een analyse gemaakt worden van de werksituatie en suggesties gedaan worden om problemen in de toekomst te doen voorkomen.
Revalidatie na een operatie kan een langzaam proces zijn.
De pati�nt zal gedurende enige maanden fysiotherapie moeten hebben, voordat er volledig herstel optreedt.
De schouder zo snel mogelijk weer bewegen is een van de belangrijkste opties.
Dit moet echter wel in een uitgebalanceerd revalidatieprogramma gedaan worden om het herstel van de weefsels te waarborgen.
Meestal wordt er na de operatie gebruikt gemaakt van een sling om de schouder te ondersteunen en te beschermen voor een aantal dagen.
IJsapplicaties kunnen gebruikt worden om de pijn en zwelling te doen verminderen.
Ook kan de fysiotherapeut gebruik maken van fysiotechnische apparatuur.
De therapie kan na een arthroscopische ingreep snel gaan.
Het belangrijkste is om niet te veel te snel te doen.
Dit om irritatie van het genezende weefsel te voorkomen.
Mocht er sprake zijn van het snijden in spieren c.q. pezen, dan zal de therapie langzamer verlopen.
De eerste twee weken zal er gewacht worden met volledige bewegingsuitslagen te oefenen.
Over het algemeen worden de oefeningen uitgevoerd onder de horizontaal.
Er zal begonnen worden met passieve oefentherapie (pati�nt doet niets) welke na drie weken overgaat in geassisteerd actief (pati�nt werkt mee) tot actief (pati�nt doet alles zelf).
Na zes weken is het weefsel hersteld en kan er een aanvang gemaakt worden met de echte spierkrachttraining.
Het accent van de oefeningen liggen bij het versterken en verbeteren van de co�rdinatie (controle) van de schouderspieren.
In het laatste stadium zal er werksituatie en sportspecifiek geoefend worden.