W ORLD E XPLORER     

Rubriek : Ziekten en aandoeningen overzicht

Stofwisselingsziekte Porfyrie

Een erfelijke stofwisselingsziekte, Porfyrie - van het Griekse 'porphuros' (purper) - is genoemd naar de verkleurende urine van de pati�nten. Het is de verzamelnaam voor verschillende ziektebeelden die ontstaan door stoornissen in de opbouw van het heem, de bouwsteen van het hemoglobine. Hemoglobine transporteert zuurstof van de longen naar de lichaamscellen en kooldioxide in omgekeerde richting. De tientallen miljarden rode bloedcellen (erythrocyten) in ons lichaam zitten vol met hemoglobine. Het heem-molecuul vinden we echter ook in het beenmerg en in de lever, waar het onderdeel is van de cytochroomeiwitten die betrokken zijn bij afbraak- en ontgiftigings- processen.

Ons lichaam maakt heem in acht reactiestappen uit glycine en succinyl-Co-enzym A. Daarbij kan het op minimaal acht manieren verkeerd gaan. Oorzaak is steeds het ontbreken of tekortschieten van een enzym dat ��n van de reactiestappen katalyseert. Stoffen die wel geproduceerd worden, maar niet verder verwerkt door het ontbreken van het enzym dat de volgende reactiestap moet verzorgen, stapelen zich op of worden door de stofwisseling op een andere manier verwerkt. Uiteindelijk worden ze wel uitgescheiden in urine of faeces, maar onderweg kunnen producten ontstaan die door hun hoge concentraties ziekte veroorzaken. Een gebrekkig of ontbrekend enzym is bijna altijd een gevolg van de genetische aanleg van de pati�nt. De genfout leidt soms direct tot een gestoorde heemsynthese, maar vaak blijft de heemsynthese onder normale omstandigheden op peil. Pas bij storende omgevingsinvloeden gaat er dan iets mis.

De acht reactiestappen geven ook de bijbehorende porfyriesoort aan. Hieronder staan de acht soorten:
- ALAD-defici�ntie (ALADD)(ADP)
- Acute Intermitterende Porfyrie (AIP)
- Congenitale Erythropo�etische Porfyrie (CEP) (ziekte van G�nter)
- Porphyria Cutanea Tarda (PCT) (heterozygote vorm)
- Hepato Erythrop�etische Porfyrie (HEP) (homozygote vorm)
- Heriditaire Coproporfyrie (HCP)
- Porphyria Variegata (PV)
- Erythropo�etische Protoporfyrie (EPP)

Maar dat is nog niet alles, bij een aantal soorten Porfyrie zijn ook mutaties bekend van de soort, zo zijn er van AIP 90 mutaties bekend. Elke mutatie levert weer een ander ziektebeeld op.

Elke porfyriesoort heeft zijn eigen symptomen, maar ook binnen de soort zijn er grote verschillen tussen pati�nten met porfyrie. De een kan een redelijk normaal leven leidden met weinig klachten, een ander zal vaker naar het ziekenhuis moeten voor behandelingen maar kan tussen de aanvallen door een redelijk normaal leven leidden en er zijn pati�nten die continu ziek zijn met tussendoor heftige aanvallen. Er zijn pati�nten die redelijk tot goed behandeld kunnen worden en er zijn pati�nten met mutaties die nauwelijks tot niet behandeld kunnen worden.

De symptomen zijn zeer divers, tot symptomen die door artsen niet verklaard kunnen worden, de meest vreemde zaken kunnen voorkomen. In de meeste artikelen wordt de standaard Porfyrie pati�nt besproken. Maar ervaring leert dat er eigenlijk geen standaard porfyrie pati�nt bestaat.

Omdat de klinische verschijnselen ook bestaan uit psychische klachten worden veel porfyrie pati�nten in eerste instantie naar een psychiater of het RIAGG gestuurd. Het kost vaak heel veel strijd en het geluk een arts tegen te komen die de ziekte kent voordat een porfyrie pati�nt erkend wordt

De veel voorkomende acute intermitterende porfyrie (AIP) leidt bij de meeste bezitters van het dominante afwijkende gen niet tot klinische verschijnselen. Er zijn meestal niet-genetische factoren nodig om de ziekte uit te lokken. Hormonale veranderingen, sommige geneesmiddelen, een streng dieet of vasten, of een combinatie van die factoren roepen de ziekte op. De aandoening treedt aanvalsgewijs op met braken, buikpijn, pijn in de ledematen, verstopping, slapheid, trillen en beven, vlagen van waanzin, hallucinaties, psychosen, hoge bloeddruk en snelle polsslag. Er zijn geen huidafwijkingen. Sommige pati�nten hebben last van continu aanvallen. Onderzoeker Arnold heeft gepostuleerd dat Vincent van Gogh (1853-1890) aan de ziekte leed. Diverse stoffen kunnen bij Vincent AIP hebben uitgelokt. Daaronder zijn alcohol (of de alsem in de door hem geliefde absint), kamfer (als slaapmiddel), terpentijn en lood (in olieverf). In Nederland lijden naar schatting 800 mensen aan AIP.

De meest voorkomende afwijking - ook het best behandelbaar - is porphyria cutanea tarda (PCT). In Nederland wonen tussen de 800 en 1600 pati�nten. Ook bij deze porfyrie zijn vrijwel altijd omgevingsinvloeden nodig voordat zij tot uiting komt. Uitlokking geschiedt onder andere door ijzerverbindingen, alcohol, hepatitis C-virus of oestrogenen (de anticonceptiepil of behandeling van prostaatkanker). Ongeveer eenvijfde van de pati�nten heeft een tweede erfelijke afwijking: hemochromatose, een leverziekte die ook samenhangt met onze ijzerhuishouding.

Bij PCT staan huidafwijkingen op de voorgrond. Vooral aan zonlicht blootgestelde delen als gezicht en handen vertonen blaren en verkleuringen. Er is vaak ovenmatige haargroei, ook op minder gebruikelijke plekken. Bij blanken leidde de donkerder huid vroeger soms tot bijnamen als 'de Moor'.

Bij de behandeling van deze ziekte bewijst het aloude aderlaten nu eens goede diensten. Het aftappen van drie liter bloed, in vijf tot zes sessies gedurende een paar maanden geeft een forse depletie van ijzer in de lever en kan afdoende zijn. Vaak treden daarna nooit meer huidafwijkingen op.

De porphyria variegata (PV), is de afwijking die hoort bij de voorlaatste stap van de heemsynthese. PV is niet alleen frequent in Zuid-Afrika maar ook in Finland en andere Oostzeelanden. Het kan zijn dat de verspreiding van PV is begunstigd door het Hanze-verbond; dat verklaart dan de aanwezigheid van de ziekte rond Deventer. In Nederland zijn 26 families met PV bekend, met enkele honderden leden die uiteraard niet allemaal pati�nt zijn. Acute aanvallen kunnen worden voorkomen en gecureerd als beschreven bij AIP, maar de huidafwijkingen zijn zeer moeilijk te behandelen.

In Nederland is van ongeveer 200 mensen bekend dat zij ten gevolg van EPP overgevoelig zijn voor het zichtbare licht van de zon, d.w.z. het paarse deel daarvan. Dat betekent dat de huid die een bepaalde periode aan dat licht bloot gesteld is ontsteekt, rood wordt en het gevoel geeft in brand te staan. Het is een overheersende pijn die dagen lang kan aanhouden. Soms ontstaan er zwellingen en ook wel komen bloeduitstortingen voor. De laatste stap van de synthese bestaat uit omzetting van protoporphyrie in haem wat voor een enzym nodig is, het zgn. ferrochelatase. Deze omzetting is bij EPP-pati�nten verminderd. waardoor protoporphyrine zich in het lichaam ophoopt. Het teveel van deze stof is o.a. in de rode bloedcellen terug te vinden. De oorzaak van deze gestoorde omzetting is waarschijnlijk een onvoldoende werking van ferrochelatase. Porphyrinemoleculen kunnen licht absorberen en daarbij een verandering ondergaan. Bij EPP-pati�nten kunnen er echter door de ophoping van protoporhyrine evt. problemen ontstaan. De huid wordt "ontstoken", d.w.z. zij wordt rood, gezwollen en pijnlijk. De roodheid ontstaat door vermeerderde bloedtoevoer.